呕吐后查血，白细胞为何那么高？
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患儿因急性呕吐就医，往往会面临腹部超声和血常规检查。
超声检查是初步排查有无肠套叠、阑尾炎等外科急症。
医生查血估计想了解是细菌还是病毒感染。
因为不少医生主要是根据血白细胞、中性粒细胞以及C反应蛋白的数值来判断是否细菌感染，所以患儿血检结果一旦出现这些特征，往往就会被给予抗生素。
可很多患儿呕吐后查血会出现白细胞和中性粒细胞显著增高。即便部分呕吐患儿已经出现水样便（提示病毒性胃肠炎），也会因为血检异常而口服甚至静脉使用抗生素。因为医生看到那么高的白细胞，不用抗生素就不放心。
而多年前，我给家长的讲课时就告知：呕吐后血白细胞、中性粒细胞增高很可能是身体的应激导致，不能作为使用抗生素的依据，希望家长沉得住气（其实更希望医生能沉得住气）。
最近，又进入儿童呕吐高发季，又见到不少因为过度依赖血常规而滥用抗生素的做法，让人无奈。
所以，我有必要阐述一下呕吐后血白细胞（及中性粒细胞）数值异常增高的内在机制。
把这个现象梳理清楚并不容易，我们需要逐一解决以下几个问题，最后才能形成一个符合逻辑的推理链。
1、为什么会呕吐？
2、中性粒细胞和白细胞的关系？
3、中性粒细胞的功能？
4、中性粒细胞如何增多？
5、呕吐如何导致血白细胞（及中性粒细胞）增多？
01
为什么会呕吐？
大脑呕吐中枢发出的神经冲动引起腹肌和膈肌的强烈收缩，导致腹腔和胸腔的压力剧增，挤压胃内容物从口吐出的过程，称之为呕吐。
几乎每个人有呕吐的经历，而且还不止一次。
虽然呕吐让人十分不适，但呕吐有时候对身体有益。比如，摄入有害物质或致敏食物后，呕吐可以减少这类物质对身体的持续伤害；另外，摄入过多、过杂食物，呕吐后反而倍感轻松。
但要知道，众多脏器的异常都可引起呕吐中枢兴奋，所以，呕吐也可能是严重疾病的外在表象。所以，当医生面对一个呕吐患者，通常会做很多鉴别。
和呕吐相关的两个大脑区域
1、呕吐中枢（Vomiting center），位于大脑延髓。
它接受来自消化道（舌根、咽部、胃、肠、总胆管）、泌尿生殖道、视觉、听觉、内耳前庭、冠状动脉上的感受器以及毗邻的化学感受器触发带的传入冲动，引发呕吐；
2、化学感受器触发带（Chemoreceptor trigger zone），紧邻呕吐中枢。
外来化学物质（包括药物、毒物）及特殊状态下身体生成的代谢产物（如严重感染、酮症酸中毒、尿毒症时）经血液或脑脊液循环抵达触发带，触发神经冲动，再传至邻近的呕吐中枢引起呕吐。
另外，对呕吐中枢的直接刺激也会引发呕吐，如脑积水、脑瘤、脑出血等引起的颅内压升高。
有意思的是，在呕吐时，身体往往会出现交感神经兴奋的表现，比如，呼吸加深、呼吸急促、出汗、心率增快等。
那么，交感神经是什么？呕吐为什么会连带引起交感神经兴奋？交感神经兴奋和血白细胞（中性粒细胞）显著增高又有什么关联？
这些问题直指本文的核心，说来话长，暂停一下。还是先去了解一下白细胞和中性粒细胞吧。
02
白细胞和中性粒细胞的关系？
白细胞由骨髓的造血干细胞产生。如下图所示，根据白细胞的胞浆有无颗粒将其分两大类：粒细胞和无颗粒细胞。
你看，中性粒细胞其实隶属于白细胞，中性粒细胞数目的变化会同步引起白细胞数目的变化。
换言之，就是血白细胞数目的增减往往是由中性粒细胞数目的增减导致。
03
中性粒细胞的功能？
中性粒细胞数目过高或过低，会引起医生的担心，因为中性粒细胞在人体对抗细菌感染时扮演了极其重要的角色。
中性粒细胞的功能
中性粒细胞是血液中最主要的吞噬细胞。
当身体发生细菌感染时，血管中的中性粒细胞会迅速变形、穿越血管内皮细胞间隙进入感染部位。它们率先抵达感染区域，然后追踪、吞噬细菌，最后再通过其溶酶体中的酶分解细菌。
中性粒细胞吞噬细菌的同时，还释放出可吸引其他中性粒细胞的物质，这样会使更多的同类前来参与战斗。
如此勇敢、聪慧的中性粒细胞的结局却是悲壮的：
它们一旦离开血管，进入组织，就不再返回血液；
它们在吞噬一定数量细菌（3-20个）后会自身解体死亡，其释放出的溶酶体酶溶解周围组织后形成脓液，死亡的中性粒细胞又称为脓细胞。
04
中性粒细胞如何增多？
细菌感染时，血管中的中性粒细胞在和细菌作战的过程中不断消耗死亡，所以我们的身体会动员更多的中性粒细胞投入战斗，血液循环中的中性粒细胞数目会因此增加。
这就是很多医生偏爱查血常规的常见原因：血中性粒细胞的增多有时提示身体发生了细菌感染。
那么问题来了，中性粒细胞是如何增多的？也就是：调控血液中性粒细胞数量增多的因素是什么?
要想回答这个问题，我们得先了解一下中性粒细胞在身体的分布：
中性粒细胞的分布
血管中的中性粒细胞位于两处：
一部分随血液在血管里循环，称为循环池。血常规结果中的中性粒细胞计数反映的就是循环池中性粒细胞的数量。
另一部分滚动在小血管的内皮细胞上，称为边缘池。
循环池和边缘池的中性粒细胞可相互交换，保持动态平衡。这两处的中性粒细胞占人体总中性粒细胞的比例很低。
大多数中性粒细胞在骨髓内，其数量约为外周血的15-20倍，称为储存池。
哪些常见因素可以导致血液中（循环池）的中性粒细胞数目增多呢？
中性粒细胞为什么会增多？
1、细菌感染后，身体生成的炎症产物可使骨髓中（储存池）的中性粒细胞在数小时内大量进入血循环池，使外周血中的中性粒细胞数显著增高。
2、特殊情况下（比如身体应激，不一定是感染），血液中突然增加的肾上腺素可促使中性粒细胞自边缘池进入循环池，在5-10分钟内可使外周血中的中性粒细胞增高50%。
所以你看，中性粒细胞中既有可以紧急上阵的特种部队（从边缘池到循环池）；也有动作相对慢一点的大部队（从储存池到循环池）。
05
呕吐如何导致白细胞（中性粒细胞）增多？
呕吐过程中会伴有一些特殊的身体现象：呼吸加深、加快、出汗、心率增快，提示交感神经系统兴奋。
交感神经系统隶属于自主神经系统（又称植物神经系统或内脏神经系统），负责调控内脏平滑肌、心肌、腺体（消化腺、汗腺、部分内分泌腺）的活动，从而参与调节如呼吸、心脏搏动、血压、消化等。
因为人通常无法靠意识支配该部分神经的活动，所以称之为“自主神经系统”。测谎仪就是通过监测、分析自主神经调控的生理指标的变化来判断是否说谎。
呕吐中枢兴奋时为什么会连带引起交感神经中枢的兴奋？推测是因为呕吐中枢和大脑控制交感神经的中枢在位置上毗邻。
交感神经兴奋后会促使肾上腺髓质分泌大量的肾上腺素进入血液。
而肾上腺素可以迅速动员边缘池的中性粒细胞进入循环池，使血中性粒细胞在短时间内大幅增加。
呕吐如何导致白细胞（中性粒细胞）增多？
简言之：
呕吐时伴随交感神经兴奋，引起肾上腺素大量分泌，继而导致血中性粒细胞迅速增多，白细胞数目随之增高。
06
总结
不可否认，血中性粒细胞数值的显著增高有时提示细菌感染。
但考虑到呕吐时伴随的交感神经兴奋也可引发中性粒细胞数目急剧上升，所以呕吐时血白细胞数值（中性粒细胞）增高不能作为使用抗生素的理由。
棘手的是，确有部分患儿的呕吐是由细菌感染或其他需要紧急处理的疾病引起，比如阑尾炎、中耳炎、尿路感染、肺炎、脑炎、肠套叠、全身过敏反应等，如何及时发现这类需要尽早干预的疾病，对医生来说是个考验。
下篇文章，我将分享一个呕吐患儿惊心动魄的线下就诊和线上问诊的经历，让我们感受一下呕吐症状背后暗藏的凶险，以供我们反思和总结。
参考文献
1. Nelson Pediatric Symptom-Based Diagnosis. 1e
2. Prashant Singh, Sonia S. Y，et al. Nausea: a review of pathophysiology and therapeutics. Therap Adv Gastroenterol. 2016 Jan; 9(1): 98–112.
3. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition.
4. 《生理学》第九版。人民卫生出版社。
（《儿童呕吐的评估和家庭管理》课程，请戳△）
（《儿童血常规的解读》课程，请戳△）
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